Vitiligo'da İmmünoterapinin Sonuçları

Vitiligo tüm sistemleri tutan, ancak sadece cilt hastalığı olarak görüldüğünden oluşum nedenleri pek de incelenmemiş ve tedavisi olmayan bir hastalık olarak kabul edilmiştir.

Son çalışmalarda sadece cilde yönelik lokalize tedavilerin yetersiz kaldığı anlaşılmıştır. Hastalığın esas kaynağına inilmeden kullanılacak krem ve ışık terapileri yetersiz kalmakta, hastalık geçmediği gibi daha ilerlemiş olarak geri dönebilmektedir.

Vitiligo ile ilgili genellikle karşılaşılan söylem de şöyledir, ‘’Vitiligo çaresiz ve tedavisi olmayan bir hastalıktır. Bununla yaşamaya alışmalısın. Zaten sadece cildinde olan kozmetik bir hastalık!’’

Ancak,"Bu hastalık sinirseldir. Psikolojiini bozma, stres yapma! "

Psikolojimiz gerçekten önemlidir. Çünkü stres, böbrek üstü bezlerimizden kortizol , adrenalin gibi bağışıklığımızı etkileyen bazı hormonlar salgılanmasını sağlar. Bu hormonlar immunosüpresif etkilidir , yani bağışıklığımızı baskılar. Bağışıklık sistemi bu hastalıkta temel rol oynar. Vitiligo, diğer bir çok hastalıkla beraber de olabilir.

E. Helen Kemp (Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom ) ve arkadaşlarının yaptığı Vitiligo'da Otoimmünite çalışması oldukça kapsamlı bir çalışma olup, ülkeler ve ırklara özgü Vitiligo vakalarında hangi tip HLA alellerinin anlamlı olarak baskın olduğu gösterilmiştir (1).

Taştan ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada Türkler'de DRB1*03, DRB1*04, DRB1*07 baskın bulunmuştur. Almanlar'da A2 aleli yüksektir. Görüldüğü gibi bir genetik yatkınlık durumu söz konusudur. (1)

Yine benzer Vitiligo ile ilgili antijen çalışmalarında Vitiligo ilişkili melanogenic enzim trozinaze, trozinaze related proteine 2 gibi antikorlar saptanmıştır. (1)

Lamin A antijeninin Vitiligo ilişkili antijen olduğu saptanmıştır. (1)

Bu çalışmaların hepsi göstermektedir ki, Vitiligo immün bir hastalıktır. Bağışıklığımızın tetiklenmesi ile gelişir. Stres bağışıklığımızı etkileyebilir ancak genetik yatkınlıklarımız ya da zaafiyetlerimiz yok ise ve bağışıklığımız zayıf değil ise asla Vitiligo olmayız veya bunları düzeltirsek Vitiligo'dan kurtulabiliriz.

Neden bazen Vitiligomuz yıllarca tek tük benek şeklinde kalır? Birden artma yayılma neden gösterir?

Dikkat edelim artma yayılma gösterdiği dönemler bayanlarda süt verme, emzirme gibi doğum sonrası ağır kayıpların olduğu vücudun ağır travmatize olduğu dönemlerdir. Erkeklerde bağışıklığın bozulabildiği askerlik dönemi gibi dönemlerde daha sık artarak karşımıza çıkar. Ondan önce uslu uslu tek tük duruyordur, hatta farkına bile varmaya biliriz. Ya da ağır antibiotik kullanımları sonrası Vitiligo'da artış görürüz. Bağışıklığımız zayıf olduğu için Vitiligo olmuşuzdur, daha da zayıflar Vitiligo miktarımız artar.

Vitiligo'da İmmunoterapi bu esaslara dayanan bir tedavi şeklidir. Bunu artık anladık. Genetik yatkınlık konusunu biraz açmak istiyorum, çünkü bu konu şimdiye kadar biraz yanlış ya da eksik anlaşılmış.

Yani ailede Vitiligo olması EVET bir genetik yatkınlık ancak 5 kişiden birinde var diğer dört kişi neden Vitiligo değil? Bence hepsinde genetik yatkınlık var! İddia ediyorum nasıl mı? Çünkü ailede şeker, gizli şeker, HT, Kalp hastalığı, alerji, astım, bağırsak hastalıkları, iltihaplı romatizma, sedef, egzema, guatr, tiroidit, kanser olması da genetik yatkınlık sayılır çünkü bunların hepsi bağışıklığı bozar.

Benim ailemde hiç bir şey yok diyorsanız eksik ya da yanlış biliyorsunuz daha iyi inceleyin derim. Amcalar, teyzeler, atalar önemli...

Bu arada 2,5 yaşında bebeklerde de Vitiligo çıkıyor. NEDEN? Tabi ki, hem anneden hem babadan ağır genetik ko-faktörler çocukta çakışıyor da ondan. Tabi ki psikolojik değil. Tamamen bağışıklığı çok bozuk çocuklar bunlar ve çok iyi tedavi edilmeleri gerekiyor. Çünkü çok uzun bir ömür var önlerinde ve hayatları boyunca bir çok ağır hayat stresi ile karşılaşacaklar ve hayata zaten 1-0 mağlup başlamışlar. Bu çocuklarımızı ve toplumumuzun bağışıklığını korumak aslında koruyucu hekimlik görevlerimizdendir.

Özetle, Vitiligo tamamen bir bağışıklık sistemi hastalığıdır. Genetik yatkınlıklar çerçevesinde ilerler. Bilim insanları bunları kanıtlamak için yıllarını adamaktadır.

İmmunoterapi'nin özünde de bağışıklıkta ve genetikte bulunan risk faktörlerini bulup tedavi etmek vardır.

Tedaviye'de yanıt kişiye göre değişmektedir.

Hastada eşlik eden başka hastalık varsa örneğin ağır bir gluten intoleransı, çölyak hastalığı, veya Tip1 diabet , ağır bağırsak koliti, iltihaplı romatizma, ağır kabızlık, aktif hashimato gibi altta yatan ağır hastalığın tedaviye yanıt hızına bağlı olarak pigmentasyon hızı değişmektedir.

4 çeşit pigmentasyon yanıt tipi görülebilmektedir.

Aynı hastada her tip pigment yanıtı birden görülebilmektedir.

Tüm vücutta aynı anda pigmen yanıtı genelde başlar. (resimlerde görüldüğü üzere)

İlginç olarak Koebner Fenomeni geçiren veya beklenen yanık alanları ya da ağır herpes enfeksiyonu geçiren alanlar gibi travmatik bölgelerde İmmunoterapi altında pigmentasyon daha hızlı gelişmektedir.

Bilindiği üzere normalde bunun tersi beklenir.

Yanıt hızı 1 haftada başlayabilmekte, bazen 5 aya kadar da uzayabilmektedir. Tedavinin tamamlanması bağışıklığın tamamen toparlanmasına bağlıdır ki, bu 2 yılı bulabilmektedir.

Tedavinin erken kesilmesi , ilaçların etkin ve yeterli dozda kullanılmaması, kontrollere düzenli gelinmemesi özetle hasta uyumsuzluğu tedavinin başarısını negatif yönde etkiler. Yani tedavi başarısız sonuçlanır.

Hasta uyumu tedavinin başarısını belirleyen ana faktörlerden birisidir. Diğer faktörler iyileşme hızını gösterir. İyileşme tipleri üzerine etkileri görülmemiştir.

Bu faktörler nelerdir?

1- Hastada gıda intoleransının şiddeti: Hastada gluten duyarlılığı ve laktoz duyarlılığının saptanması ve bunun derecelendirilmesinin önemini önceki makalemde de bahsetmiştim.

Çölyak hastalığı ve Vitiligo ilişkisi yapılan birçok bilimsel çalışmada ortaya konamamıştır. Ancak bugün biliyoruz ki değişik gıda duyarlılıklarının varlığı , laktoz ve gluten duyarlılığı da varsa bunlara yönelik çok dikkatli bir diyet programı başlatılması, takipleri önemlidir.

Hastaların tedavide en çok zorlandıkları ve tedaviyi bırakacak duruma kadar geldikleri durum da budur. Çünkü kimse diyet yapmak istemez. Kimse tatlıyı, hamur işini bırakmak istemez. Ancak bu yola baş koyduysak iyileşme tamamlanıncaya kadar mutlaka beslenmenin mükemmel uygulanması ve hekim ve/veya dieytisyen gözetiminde ilerlemesi gerekmektedir.

Yarımyamalak dietle sonuç da yarımyamalak olur. Takip bu nedenle çok önemlidir. Her kontrolde hasta sağlık ekibi tarafından bilinçlendirilir, eğitilir.

Bugün biliyoruz ki, 132 gıdaya karşı gıda intoleransı olan Vitiligo hastası da vardır sadece 6 gıdaya karşı intoleransı olan da vardır. İyileşme hızı her ikisinde aynı olmamaktadır. Ancak iyileşme olmaktadır.

2-Gizli şeker veya şeker hastalığının varlığı: Tip 1 diyabet ve/ veya Tip 2 DM hastalığının kişide Vitiligo ile beraber bulunması tedavi hızını yavaşlatan diğer bir faktördür.

Çünkü bu hastalarda öncelikle kan şekerinin çok iyi regüle olması gerekmektedir ki vücuttaki inflamasyon kontrol altına alınabilsin. Bu hastalarda ideal kan şekeri değeri ki bu her hasta için de geçerli olabilir AÇLIK KAN ŞEKERİ: 80mg/dl Tokluk kan şekeri 90-95mg/dl i geçmemelidir.

Bu kadar rijit sonuçlar istemekteyiz ki, bağışıklığı düzeltebilelim. Bütün hastalarımız için bu kan şekeri seviyeleri geçerlidir, diyabet hastaları için de bu ideali yakalamaya çalışırız.

Kan şekerinin her yükseldiği durumlar ( diyeti bozma , enfeksiyon vs ) tedavinin akışını ve iyileşme hızımızı etkiler.

3-Kanser varlığı : Kanser hastalığı olan ve / veya geçirilmiş kanser öyküsü olan Vitiligo hastalarında iyileşme hızını daha yavaş gözlemlemekteyiz. Bu çok normaldir çünkü bağışıklığı daha çökmüş vakalardır. Geç de olsa bu vakalarda da yanıt alınır.

4-Hashimato tiroidit ve /veya Graves hastalığı veya diğer tiroiditler: Hastalarda agressif tiroid hastalıklarının olması yanıt hızımızı yavaşlatır çünkü önce bu soruna yönelik İmmunoterapi'yi yoğunlaştırmak gerekmektedir ki diğer tedavilerde başarı sağlayalım. Ancak tüm tiroiditlerde yanıtlar mükemmeldir. Tiroiditlerin bir diğer avantajı özellikle hashimato ve markerlı olanlarda otoantikor seviyesini takip ederek immunoterapi yanıtlarını kontrol edebilmekteyiz. Bu hastalarda genellikle tiroid otoantikorları azalmakta bazen kaybolmaktadır.

5-Alerji seviyesi yüksekliği: Bu durum da hem bağırsak florasındaki bozuklukların çok olduğunun bir göstergesi hem de gıda intoleransının çok kötü düzeyde olduğunun kandaki önemli bir göstergesidir. İyi bir takip kriteridir. Bu nedenle takip edilmelidir. Düzeliyor olduğundan emin olunmalıdır.

6-Organ yetmezlikleri, Diğer endokrin (hormonal) bozukluklar, Obezite, Metabolik sendrom, Sedef hastalığı Romatizmal hastalıklar, Psikiatrik hastalıklar vs: Bilindiği üzere Vitiligo tek başına bir cilt hastalığı değildir. Mutlaka eşlik eden başka sistemik bozukluklar vardır. Bu bozuklukların varlığının tespit edilmesi, şiddetinin anlaşılması ve tedavisinin uygulanması elzemdir. Bunlar yapılmazsa sonuç alınmaz.

Karaciğer böbrek yetmezliği ve / veya kronik hepatit varsa buna yönelik de dahili önlemler alınmalıdır. İleri düzeyde organ yetmezliği olanlara İmmunoterapi uygulanamaz.

Kronik hepatit ve Vitiligosu olanlar hem hepatitten hem Vitiligo'dan birlikte kurtulma şansı yakalarlar. Cushing sendromu, akromegali vs gibi hormonal bozukluğu olan Vitiligo hastalarının mutlaka bu hastalıklarının öncelikli kontrol altına alınması şarttır. Obez metabolik sendromlu Vitiligo hastalarında İmmunoterapi ile kilo kaybı olmakta ve metabolizmaları düzelmektedir. Bu mümkün olmazsa immunoterapik yanıt almamız yavaşlar.

Hastalarda sık gördüğümüz bir diğer eşlik eden hastalık sedef hastalığıdır. Bu da İmmunoterapi ile tedavi edilir. Ailede sedef olması ile Vitiligo'nun ilişkisi şuana kadar saptanamamış olsa da barsak flora testinin keşfinden sonra bu ilişkinin varlığı netleşmiştir.

Sedef ve Vitiligo birlikteliği sıktır. Nedeni de mide- barsak floralarındaki bozukluklardır.

İltihaplı romatizmaların her tipi ; Sistemik lupus Eritamatozus ve Romatoid artrit daha ön planda gibi gözükmekle beraber Ankilozan spondulit gibi genetik alt yapısı kuvvetli ispatlanmış romatizmalar da Vitiligo ile beraber görülür. Bunların varlığında hem romatizmal hastalığın tedavisi hem de Vitiligo'nun tedavisi birlikte yürütülür. İmmunoterapi'den çok iyi sonuçlar alınabilir.

Psikiatrik bozuklukların varlığı ve ağırlığı tedaviye uyum sürecini bozacağı için önemlidir. Depresyon panik atak, uyku bozuklukları, aşırı heyecan, aksiete bozukluğu, obsesyonlar gibi durumlar Vitiligo hastalarında en sık rastlanan psikolojik sorunlardır. İmmunoterapi ile bunların durumunun da takibi lekelerin kapanma hızının takibi kadar önemlidir.

Hastanın huzurlu iyi bir uyku uyuması, anksietesinin düzelmesi, depresyon aşırı isteksizliğinin düzelmesi, libido kaybının düzelmesi, panik atağının düzelmesi vücuttaki hasarların onarımı ile mümkün olabilir. Bu aşamada hastalıklarının derinliğine bağlı olarak bir psikiyatri uzmanı ile omuz omuza takip imunoterapik tedaviye yanıtı hızlandırır ve kesinleştirir.

İmunoterapinin psikolojimize uyku düzenimize etkisi nasıl olabilir?

Aynen lekelerimizde kapanma yönünde etkisi olduğu gibi psikolojimizde oluşan bu hassasiyetlerin bazı temel nedenleri vardır. Tabii ki ağır major depresyonu şizofreniyi kastetmiyorum. Basit panik atak, anksiete bozukluğu, uykusuzluk, heyecan gibi sorunların temelinde tiroid bezimiz ve vitamin eksikliklerimiz, bağırsak emilim bozukluklarımız vardır. Bunlar tamir edildiğinde bu hastalıklardan hızla kurtuluruz ve en ağır hayat olayını bile yaşasak Vitiligo ve benzeri hastalık çıkarmayız. Bu hastalık sadece strese bağlıdır diyenler 2,5 yaşında da Vitiligo vakaları olduğunu hatta doğumsal vakalar olduğunu unutmamalıdırlar.

ÇOCUK VİTİLİGOLULAR

Bu bebeklerin psikolojik hiç bir sorunları yoktur. Bu bebeklerde anne ve babalarının her ikisinden de gelen sorunlar olan (çünkü tek taraflı ağır immün yetmezlik anamnezi çocukta Vitiligo için yeterli değildir) şeker hastalığı, hipertansiyon, kalp hastalıkları, kanser, Vitiligo, sedef, iltihaplı romatizma hastalıkları guatr öykülerinin birleşimi ile Vitiligo ilk yaşlarında gelişmektedir. Tedaviye yanıtları yine uyumlarına bağlıdır ancak naive kök hücreleri olduğu için olsa gerek yanıtları hızlı olmaktadır. (resimlerde görüldüğü üzere)

Yılların Vitiligo'ya Etkisi

Genel bilinen yaklaşımlara göre 5-10 yılını gecen Vitiligo hastası tüm tedavilere yanıtsızdır. Hücreler otoimmün saldırı veya direk apopitozisle yıkılmış veya ölmüştür. Yıkılan hücrelerin yerine bir daha yenileri asla gelmez

İmmunoterapi ile Vitiligo tedavisi bu anlayış ve öngörüyü, inancı da yıkmayı başarmıştır. (resimlerde görüldüğü üzere)

44-45 yıllık vakalar dahil olmak üzere İmmunoterapi ile pigmente 1 ay içinde olmayı başarmışlar . Hem de diğer metabolik sorunları da tedavi olmaya başlamıştır. Burada da hasta uyumu çok önemli bir faktördür.

Özetle; İmmunoterapi tedavisi Vitiligo hastalarının tedavisinde umut vericidir. Hasta uyumu, klinik yakın takip çok önemlidir.
Hastanın altta yatan genetik, metabolik, hormonal sorunlarının tümünün tespiti ve tedavisi zorunludur.

Dr. Ülkü Görmez